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7月1日，业界期盼许久的两份重磅文件(wénjiàn)，终于发布亮相。 上午，国家医保局、国家卫健委联合印发的《支持创新药高质量发展的若干措施(cuòshī)》（下称《若干措施》）挂网(guàwǎng)，明确将通过“协商”合理(hélǐ)确定商保创新药目录内药品结算价。 下午，《2025年(nián)国家基本医疗保险(bǎoxiǎn)、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整(tiáozhěng)工作方案(fāngàn)》（下称《工作方案》）公开征求意见，制定了价格协商的基本流程，但仍未确定具体细则。 无论如何，被热议大半年(dàbànnián)、备受瞩目的丙类目录，最终以“商业健康保险创新(chuàngxīn)药品目录”（下称“商保创新药目录”）的名称正式官宣落地，国家(guójiā)医保局(jú)同步明确第一版商保创新药目录的制定，将与2025年国谈同步进行。 至此，此前业界多次披露和猜测的(de)关于商保创新药目录(mùlù)的部分信息，得以确认：不仅与国谈同步进行，药企还可采取“双轨(shuāngguǐ)申报”医保+商保的模式，即自主选择申报纳入基本医保目录、或(huò)纳入商业保险创新药目录，也可同时申报双目录。 而确认之外，还有一些(yīxiē)较大的变化和政策的含蓄演变(yǎnbiàn)，一改市场此前预期。 变化主要集中在关于(guānyú)价格谈判、保司参与、政策落地(luòdì)等方面。过去一段时间，业界关心的核心问题有三：商保创新药目录会进行药品(yàopǐn)价格谈判？保司是否参与谈判？保司是否会被要求(yāoqiú)落地执行商保创新药目录？ 关于这三个问题(wèntí)，昨日两份文件与新闻发布会上国家医保局相关人员回应(huíyìng)媒体，国家医保局释出明确信号—— 第一，将通过(tōngguò)“协商”确定商保创新药目录(mùlù)内药品结算价，一改此前价格“谈判(tánpàn)”的表述。第二(dìèr)，保司是否参与目录价格的协商，仍在协调组织。第三，各家保司最终决策对商保创新药目录的使用，国家医保局仅推荐商业健康保险(bǎoxiǎn)和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。 于市场而言(éryán)，无论预期内或外，一场“新游戏”要开始了。 价格“谈判”变(biàn)“协商”，保司拥有决策权：医保向后退一步？ 7月1日发布的《若干措施》明确，将通过“协商”合理(hélǐ)确定商保创新药(yào)目录内药品结算价。 “协商”二字(èrzì)的出现，让业界热议的“纳入商保创新(chuàngxīn)药目录的药品究竟是否谈价”的疑问一时间烟消云散。 不同于(bùtóngyú)以往常见的“共同制定”等表述，国家医保局进一步明确(míngquè)了保司的“决策性”地位。 目前可以(kěyǐ)明确，国家医保局期待作为支付方(zhīfùfāng)的商业保险公司，能在商保创新药(yào)目录的制定中(zhōng)扮演重要(zhòngyào)角色。国家医保局医药管理司司长黄心宇指出：“将充分尊重商业保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审(píngshěn)、价格协商等环节，保险公司、行业专家将充分参与，商保专家对于一个药品能否进入商保创新药目录，以及价格协商，具有重要的决策权。” 昨天下午发布的《工作方案》也同步(tóngbù)指出，经过药学、临床、药物经济学等专家评审形成的“拟调入商保(shāngbǎo)创新药目录的药品名单”，将提交商保评审专家进行复评(fùpíng)，形成最终意见。 多位保司界(bǎosījiè)人士认为(rènwéi)，价格从“谈判”变“协商”，国家医保局像是“后退了一步”。 但国家医保(yībǎo)(yībǎo)局相关司局负责人，在昨日发布会后回应媒体表示，“要保司来决策，由商保公司决定使用(shǐyòng)，是因为(shìyīnwèi)这毕竟是一个商业行为，政府和市场是有边界的。”从这句话看来，国家医保局后退的这一步并非妥协，更当理解为是面对(miànduì)新事物探索学习后，一种适应当下发展的选择。 而价格的“协商”与“谈判”有何区别(qūbié)？毕竟，在今年2月流传的《关于(guānyú)完善药品价格形成机制（征求意见稿）》中，的确计划通过“谈判”确定创新药纳入目录的合理(hélǐ)价格。 根据《工作方案》显示，参与价格协商(xiéshāng)的(de)商保(shāngbǎo)创新药品将由专家开展测算评估(pínggū)后提出协商价格的评估意见，组织企业进行现场价格协商，协商成功的药品纳入目录。其中，测算专家由商业保险、药物经济学专家组成，价格协商专家由商保专家、医保部门代表组成。 但是，关乎市场进一步关心的“价格(jiàgé)如何协商”，目前也还存在(cúnzài)一些不确定性。 根据(gēnjù)《工作方案》，当下的表述为协商规则、具体协议条款将(jiāng)在“征求相关方意见后另行确定”。价格(jiàgé)协商细则仍不明晰，相关司局负责人在答记者问时也透露称：“商保用的是(shì)价格协商，医保用的是价格谈判，二者的强度不一样，届时在具体做法上也会有区别。” 所谓“医保和商保的(de)强度”不一样，市场认为，或许指向商保创新药(yào)目录(mùlù)中药品的降价幅度较小。相关负责人明确指出，商保创新药目录的价格协商会尽量避免对现有价格体系的直接影响。“毕竟现在购买商保的人数还并不多，如果因为这一部分人对整个(zhěnggè)市场的价格产生特别大(dà)的影响，并不符合我们支持创新药发展的初衷。” 根据目前已知的确定性信息(xìnxī)，通过商保创新药目录(mùlù)的制定，入选商保创新药目录的药品，理论上将形成统一的“协商价”。 接受媒体提问时，相关(xiāngguān)负责人还明确，即使是价格协商，“我们也会尽力组织协调”，不会让不同的(de)保司面对药品(yàopǐn)时有不同价格，“我们一起去做这件事(shì)，对保司、对整个商业健康保险的发展都是更有利的。” 一位熟悉医保工作的资深人士张真（化名）分析认为：“如果要进行价格协商，前提(qiántí)是形成一个测算价格。对于申报目录的药品，基本医保的测算价和商保的测算价肯定是两个不同(bùtóng)的价格。在测算价格出来以后(yǐhòu)，再由(yóu)保司、医保局代表跟药企进行价格协商。” 国家医保局相关负责人也直言：“商保创新药目录的(de)药物经济学测算是有一套标准的，但在现有的评价体系中，这套(zhètào)标准要做到完全量化是不可能现实(xiànshí)的，全世界目前也没有一套明确的量化标准。” 此外，“商保创新药(yào)目录约束性有多强”是市场长久以来关心的另一重点(zhòngdiǎn)。 而在最新的《若干措施》中(zhōng)，谈价的力度从“谈判”降为(wèi)“协商”，商保创新药目录的约束性也明显有所下降。《若干措施》中使用的词汇为“推荐”，即推荐商业健康保险(bǎoxiǎn)和医疗互助等多层次医疗保障(yīliáobǎozhàng)体系参考使用该目录，而非强制性的政策。 对此，国家医保局(jú)相关司局(sījú)负责人进一步阐释，他再次提及“市场和政策的边界”。 他说：“我们现在用的描述是‘推荐’，写得很明确(míngquè)，并没有说是强制(qiángzhì)的政策。因为不同(bùtóng)的商保产品设计时，定位可能不一样，（对商保创新药目录中药品的选择也不同）。因为这确实是市场(shìchǎng)行为，市场和政策是有边界的。” 商保创新药目录，是不是在“以政策(zhèngcè)换价”？ 在“价格协商”这一敏感词背后，还有一个有趣的(de)点：它(tā)并非是以国谈药“以量换价”的相似逻辑推进(tuījìn)，而更像一次“以政策换价”的尝试。 张真向我们抛出这样(zhèyàng)的认知和分析(fēnxī)。这场“以政策换价”的尝试，原因有二： 一方面，商保(bǎo)的(de)“量”很小，目前购买商保的人群仍然非常有限，即便(jíbiàn)是医保部门全力支持的惠民保，也已经度过(dùguò)了高速发展期，勉力维持在近2亿人参保的水平。另一方面(lìngyìfāngmiàn)，商保的“量”不确定，能基于创新药目录设计或升级的保险产品处于初步发展阶段，未来放量几何仍是未知数。 基于(jīyú)此，张真分析认为，商保创新药目录药品(yàopǐn)降价的空间，不仅(bùjǐn)来自于未来药品在商保支付渠道的放量，更多的是进入创新药目录后，药企可以获得医保提供的政策红利。 “实际上，降价的(de)关键可能(kěnéng)不是保司能给药企什么样的承诺，而是站在保司背后的医保局能给药企什么样的政策。”张真称。 国家医保局医药服务管理司司长黄心宇(huángxīnyǔ)在新闻发布会上也明确指出，“对于商保创新药目录药品(yàopǐn)，将(jiāng)给予‘三除外’的支持——不纳入基本医保的自费率指标，不纳入集采中选可(kě)替代药品的监测，相关商业保险保障范围内(nèi)的创新医药应用病例，可以不纳入按病种付费的范围。” 集采、自费和DRG/DIP结算同时(tóngshí)为商保创新(chuàngxīn)药目录“松绑”，在医保局的(de)设想中，未来商保创新药目录的药品跟国谈药的“待遇差不多”，也大大降低了目录内创新药进院的难度。 而对于保司来说(láishuō)，参与商保创新药目录的制定有何吸引力(xīyǐnlì)？黄心宇在会上表示，国家医保局主要在数据、结算和监管等方面为保司提供政策支持(zhīchí)。 第一，在确保(quèbǎo)数据安全和保护(bǎohù)隐私的(de)基础上，加快推进医保数据在商业健康保险领域的应用，支持开发更多商业健康保险的产品。第二，探索(tànsuǒ)推动基本医保和商保的同步结算，通过共享(gòngxiǎng)数据，让购买相应商保的患者，在医疗机构端实现同步结算。第三(dìsān)，充分共享医疗保障的智能监管平台和监管能力，逐步实现医保商保协同监管，保障商业健康保险资金的合理使用，确保商保平稳运行。 不过，一直以来(yǐlái)，保司对待商保创新药(yào)目录的态度略显暧昧，亦有(yǒu)多位保险业内人士指出，保司参与商保创新药目录制定的意愿“并不强烈”。 时至今日，“价格协商”的规则仍未落定，还需(xū)医保局与“征求相关方意见后另行(lìngxíng)确定”。 (本文来自(láizì)第一财经)